Risque thromboembolique, surveillances, actions IDE

En soins infirmiers, le risque thromboembolique est très présent, surtout en chirurgie, en convalescence ou à domicile dans les suites d'une intervention, ou encore dans le cas d'une immobilisation quelle qu'en soit la cause.

Risque thromboembolique : rappels

La thrombose ou phlébite est l'obstruction d'une veine par un caillot de sang (= sang coagulé), le plus souvent située à une jambe. Toutefois, elle peut apparaître à n'importe quel endroit du corps, notamment aux bras ou dans l'artère pulmonaire (on parle alors d'embolie pulmonaire qui est une urgence vitale)
En soins infirmiers, on parle de risque lorsqu'un patient est dans une situation qui peut avoir des conséquences, comme une thrombose. C'est le risque thromboembolique, dont le seul mot réunit à la fois les termes de thrombose (qui concerne plutôt les caillots sanguins des membres inférieurs) et l'embolie. En effet, ces deux pathologies sont intimement liées puisque l'embolie est souvent consécutive à une thrombose.

Le cas typique est un caillot qui s'est formé dans une veine profonde et a migré vers l'artère pulmonaire, dont la lumière artérielle et si étroite que le caillot s'est coincé, obstruant complètement l'artère. Cela s'explique par le fait que naturellement, la circulation veineuse va des membres inférieurs vers les poumons. Soit le thrombus n'a pas été détecté (parfois il n'y a pas de symptômes de phlébite) soit il a été diagnostiqué mais mal traité, ou trop tard, ou le traitement n'a pas suffit, et le caillot n'a pas pu être dissout avant d'atteindre l'artère pulmonaire. C'est l'embolie pulmonaire. Cette pathologie est une urgence vitale que l'on doit donc savoir reconnaître lorsqu'on suspect un risque de thrombose veineuse.

Risque thromboembolique : signes de la thrombose

L'obstruction de la veine empêche la bonne circulation du sang. Il en résulte des manifestations locales (mais pas toujours, parfois cela passe inaperçu) : rougeur, chaleur, douleur, oedème, absence ou diminution du ballottement du mollet.
La prise des constantes montrent une dissociation pouls-température : le pouls est élevé avec une température normale ou l'inverse. Le bilan sanguin montre aussi des perturbations : le dosage des D-dimères révèle une phlébite lorsqu'il est au dessus de la norme indiquée par le laboratoire. Le diagnostic pour être clairement établi par un écho-doppler des membres inférieurs (ou de la partie du corps suspectée).

Le rôle propre de l'infirmier face au risque thrombo-embolique

La première responsabilité en soins infirmiers, est de repérer les situations pouvant constituer un facteur de risque de thrombose. C'est à dire :

altération de la mobilité (peu ou pas de marche, rester tout le temps assis ou allongé)

intervention chirurgicale

fracture (entraînant une immobilisation)

antécédents familiaux, médicaux, d'autant plus si un traitement anticoagulant est administré au quotidien

Lorsque le patient est dans un de ces cas, il doit bénéficier d'une surveillance infirmière :

observer plusieurs fois par jour les jambes afin de voir si l'un des signes locaux (énoncés plus haut) est présent : regarder mais aussi tâter les mollets et comparer leur apparence, couleur, taille. Si un mollet est plus gros que l'autre, cela peut manifester une phlébite, il faut donc mettre en place des actions tout de suite.

prise des constantes (dissociation pouls T°)

surveillance de la prise du traitement et des effets secondaires : beaucoup de patients à l'hôpital sont sous Lovenox afin d'éviter la phlébite.

Par ailleurs les soins infirmiers consistent aussi en la mise en place d'actions de prévention face au risque thromboembolique : surélever les membres, inciter à la mobilisation, éduquer le patient pour qu'il puisse lui-même repérer les signes (sans non plus l'inquiéter!).

Le rôle sur prescription

Si une personne est en situation de risque de thrombose, le médecin peut prescrire un traitement anticoagulant préventif (Lovenox en en sous-cutané).
L'infirmière vérifie la posologie indiquée car il existe plusieurs doses de Lovenox. Une simple erreur d'inattention peut entraîner une erreur de dosage énorme (doubler ou quadrupler le dosage).
L'infirmière administre l'injection sous-cutanée chaque jour à la même heure, selon la prescription.
L'infirmier doit programmer les prises de sang selon la prescription du médecin : dosage des plaquettes, hémoglobine (pour constater une perte de sang importante) qui permettent de surveiller les effets secondaires de l'anticoagulant, notamment le risque hémorragique et la thrombopénie (chute des plaquettes).

Risque thromboembolique et symptômes de thrombose, que faire ?

En cas de signes de phlébite et donc de risque thromboembolique, le médecin doit être averti, les membres ne doivent plus être surélevés mais simplement allongés. On applique le repos strict afin d'éviter que le thrombus ne migre vers les poumons, ce qui provoquerait une embolie pulmonaire.

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