Antalgiques Palier 3: antalgiques centraux forts - douleur modérée à sévère


Les antalgiques de palier 3 sont aussi appelés opiacés ou opioïdes, puisqu'ils sont obtenus grâce à l'opium. Il existe plusieurs antalgiques de palier 3, avec des modes d'action différents. Chacun est utilisé dans un contexte médical précis. Les effets secondaires sont lourds, c'est pourquoi ils sont rarement utilisés en première intension, les médecins prescrivant de prime abord des traitements comprenant de moindres risques de complications, des antalgiques moins forts donc. La morphine fait partie des antalgiques de palier 3, elle est utilisée pour soulager les douleurs cancéreuses, les contractions utérines liées à l'accouchement par exemples.

Types et intensités de douleurs

Utilisés pour les douleurs dites insupportables, ou ne cédant pas à la prise d'antalgiques de paliers moins forts, les antalgiques de palier 3 sont prescrits pour soulager des douleurs sévères, notamment en soins palliatifs, en chirurgie, en obstétrique.

Certaines douleurs chroniques, comme celles engendrées par les cancers (douleurs osseuses notamment) ou par les escarres, nécessitent ce type de médicaments puissants, soit pour faciliter les soins (en cas de traumatismes : accident, chute, fracture...) soit en continu.

Recommandé pour les douleurs avec une EVA (échelle de la douleur) de 7 à 10, les antalgiques de palier 3 traitent aussi les douleurs nociceptives et neuropathiques.

Mécanismes et modes d'action

Action centrale forte : l'antalgique de palier 3 stimule les récepteurs opioïdes endogènes (= récepteurs μ, δ et κ) qui masquent la douleur. Cette action est forte, c'est-à-dire qu'elle parvient à soulager les douleurs les plus puissantes, comme les contractions d'un accouchement, même si on préfère aujourd'hui administrer la péridurale. Les femmes qui souhaitent accoucher sans péridurale peuvent souvent prendre de la morphine pour diminuer l'intensité de la douleur.

Voie d'administration

Les antalgiques de palier 3 s'administrent par différentes voies : per os (voie orale, perfusion ou pse (voie injectable). Il existe aussi les patchs pour certains traitements, comme la morphine. La voie d'administration dépend surtout de l'état du patient. L'administration par intraveineuse (perfusion) est plus efficace, avec un effet rapide. Elle est à privilégier si l'on cherche une efficacité maximale. La voie orale apporte elle aussi de très bons résultats, avec un effet antalgique puissant mais souvent des effets secondaires. L'acoutumance est aussi très souvent exprimée par les patients, qui au bout de quelques jours commencent à sentir moins d'effets secondaires mais aussi moins d'efficacité. La somnolence fait partie des effets secondaires fréquemment observés avec les antalgiques de palier 3. Un effet secondaire parfois utilisé à bon escient, dans les cas de soins palliatifs où l'on aide finalement le patient à se reposer sans douleur, voire même à partir plus sereinement. Cela n'est pas du tout une démarche d'euthanasie cependant, l'antalgique de palier 3 en soins palliatifs à un seul objectif : l'antalgie.

Effets secondaires

Ils dépendent de chaque molécule mais globalement, les antalgiques de palier 3 entraînent des effets somnolents, empêchant la prise du volant. Ils causent facilement des vertiges et des troubles digestifs (nausée, constipation...). Dans le cas où ils sont utilisés occasionnellement (suites opératoires, traumatisme), ces soucis ne sont pas inquiétants. En revanche, lorsque le traitement antalgique est suivi sur du long terme, cela peut causer des problèmes importants. On privilégie donc toujours une administration exceptionnelle d'antalgiques de palier 3.

Pour connaitre les détails pour chaque classe, consulter les paragraphes ci-dessous.

Classes du Palier 3 : morphiniques - douleur sévère à très sévère

Morphine

La morphine est sans doute l'antalgique de palier 3 le plus connu et le plus prescrit. Elle contient une molécule alcaloïde provenant de l’opium. La morphine se prend en comprimés / gélules (il s'agit alors de sulfate de morphine), patchs ou par voie injectable (il s'agit alors du chlorhydrate de morphine). Elle a des effets secondaires de type somnolence, nausées, constipation, principalement, et elle n'est utilisée qu'en dernier recours : douleurs de fin de vie, de l'accouchement, traumatismes importants et autres états pathologiques entraînant des douleurs aigues.

Principaux effets secondaires de la morphine

La morphine entraîne des effets secondaires bénins à graves :
  • Nausées / Vomissements
  • Constipation
  • Somnolence
  • Vertiges
  • Détresse respiratoire aigue
  • Dépendance et syndrome de servage

Contre-indications à la morphine

La morphine est contre-indiquée pour les patients dans les situations suivantes :
  • Allaitement
  • Prise de buprénorphine ou nalbuphine (temgésic, subutex...), sédatifs, somnifères, antidépresseurs, neuroleptiques
  • Insuffisance respiratoire
  • Insuffisance hépatique
  • Epilepsie non traitée
En savoir plus sur https://eurekasante.vidal.fr/medicaments/vidal-famille/medicament-gf580009-MORPHINE-LAVOISIER.html#8CS05J2mu7YxSF60.99

Fentanyl


Davantage utilisé en anesthésiant qu'en antalgique, le Fentanyl se prescrit plutôt au bloc opératoire, comme d'autres antalgiques de palier 3 opioïdes. il est un analgésique central 100 fois plus puissant que la morphine, d'où son utilisation en tant qu'anesthésiant, pour des anesthésies courtes, moyennes ou longues. Il s'administre par voie injectable (voie intraveineuse), et par péridurale. On le prescrit aussi pour des douleurs chroniques.

Principaux effets secondaires du Fentanyl

  • Nausées / Vomissements
  • Constipation
  • Somnolence
  • Vertiges
  • Détresse respiratoire aigue
  • Dépendance et syndrome de servage

Contre-indications du Fentanyl

  • Allaitement
  • Prise d'autres antalgiques de palier 3, sédatifs, somnifères, antidépresseurs, neuroleptiques
  • Insuffisance respiratoire
  • Insuffisance hépatique
  • Epilepsie non traitée

Phénopéridine

Anesthésique général appartenant aux antalgiques de palier 3, il n'est pas utilisé pour lutter contre la douleur non plus.

Principaux effets secondaires de la Phénopéridine

  • Nausées / Vomissements
  • Constipation
  • Somnolence
  • Vertiges
  • Détresse respiratoire aigue
  • Dépendance et syndrome de servage

Contre-indications de la Phénopéridine

  • Allaitement
  • Prise d'autres antalgiques de palier 3, sédatifs, somnifères, antidépresseurs, neuroleptiques
  • Insuffisance respiratoire
  • Insuffisance hépatique
  • Epilepsie non traitée

Alfentanil

Cet analgésique majeur synthétique est un dérivé morphinique. Sous forme de chlorhydrate d'alfentanil (ou Rapifen) il sert d'anesthésique.

Principaux effets secondaires de l'Alfentanil

  • Nausées / Vomissements
  • Constipation
  • Somnolence
  • Vertiges
  • Détresse respiratoire aigue
  • Dépendance et syndrome de servage

Contre-indications de l'Alfentanil

  • Allaitement
  • Prise d'autres antalgiques de palier 3, sédatifs, somnifères, antidépresseurs, neuroleptiques
  • Insuffisance respiratoire
  • Insuffisance hépatique
  • Epilepsie non traitée

Sufentanil

Le Sulfentanil est un antalgique morphinomimétique. Cet opioïde de synthèse a les mêmes propriétés qu'un agoniste des récepteurs µ.

Principaux effets secondaires du Sufentanil

  • Nausées / Vomissements
  • Constipation
  • Somnolence
  • Vertiges
  • Détresse respiratoire aigue
  • Dépendance et syndrome de servage

Contre-indications du Sufentanil

  • Allaitement
  • Prise d'autres antalgiques de palier 3, sédatifs, somnifères, antidépresseurs, neuroleptiques
  • Insuffisance respiratoire
  • Insuffisance hépatique
  • Epilepsie non traitée

Nalbuphine

La Nalbuphine est un antalgique de palier 3, opiacé. Il est administré contre les fortes douleurs ou résistant aux autres antalgiques, pour ses propriétés qui bloquent les influx nerveux transportant le message de la douleur.

Principaux effets secondaires de la Nalbuphine

  • Nausées / Vomissements
  • Constipation
  • Somnolence
  • Vertiges
  • Détresse respiratoire aigue
  • Dépendance et syndrome de servage

Contre-indications de la Nalbuphine

  • Allaitement
  • Prise Prise d'autres antalgiques de palier 3, sédatifs, somnifères, antidépresseurs, neuroleptiques
  • Insuffisance respiratoire
  • Insuffisance hépatique
  • Epilepsie non traitée

Buprénorphine

La buprénorphine (et pas buprémorphine !)est un médicament, agoniste partiel morphinique et se fixe au niveau des récepteurs cérébraux µ et k.

Principaux effets secondaires de la Buprénorphine

  • Nausées / Vomissements
  • Constipation
  • Somnolence
  • Vertiges
  • Détresse respiratoire aigue
  • Dépendance et syndrome de servage

Contre-indications de la Buprénorphine

  • Allaitement
  • Prise d'autres antalgiques de palier 3, sédatifs, somnifères, antidépresseurs, neuroleptiques
  • Insuffisance respiratoire
  • Insuffisance hépatique
  • Epilepsie non traitée

Antidote de la morphine

Lors d'une prise trop importante de morphine (surdosage, accident, tentative de suicide...) ou lorsque le patient souffre d'effets secondaires graves de morphinomimétiques, on administre la Naloxone, qui antagonise (supprime) les effets de la morphine.

Pour tout soin infirmier, appliquez les règles essentielles à savoir :

  • - Vérifier la prescription médicale, l'identité du patient, les contre-indications éventuelles
  • - L'intégrité du matériel, sa date de péremption
  • - Les règles d'hygiène élémentaires (lavage des mains, ports des gants, asepsie...)
  • - Lisez les transmissions avant le soin et faites vos transmissions après.

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